Allstate logra revivir demanda por fraude de $4.7M en EE. UU. y otros casos clave en el sector
Fecha: enero 2026
Autor: Redacción Seguros América
El pasado 14 de enero de 2026, un tribunal federal de apelaciones en Estados Unidos decidió revivir una demanda por fraude presentada por Allstate Insurance Company, uno de los mayores grupos aseguradores del país. La decisión marca un hito importante para la industria, ya que reafirma la capacidad de las aseguradoras para llevar a cabo acciones legales contra esquemas de facturación médica fraudulentos que les cuestan miles de millones de dólares cada año.
El caso: Allstate Indem Co v. Bhagat
La demanda original fue presentada por Allstate contra el Memorial Heights Emergency Center, un centro médico de Houston (Texas), por supuestamente formar parte de un esquema de fraude en reclamaciones por lesiones de vehículos. Según la queja, el centro y sus asociados trabajaron con abogados de lesiones personales para inflar facturas médicas bajo códigos de emergencia, muchas veces sin justificación clínica, y luego presentaron esos costos ante Allstate para su reembolso.
Detalles clave del esquema:
- Se alega que entre 2018 y 2022, el Memorial Heights facturó miles de servicios médicos inflados a aseguradoras como parte de un plan coordinado.
- Un total de 635 reclamaciones sospechosas habrían resultado en pagos indebidos por parte de Allstate por aproximadamente $4.7 millones.
- Muchos pacientes eran referidos al centro por abogados bajo cartas de protección legal y, tras recibir procedimientos costosos (como múltiples tomografías), eran dados de alta sin un tratamiento clínico necesario.
¿Por qué fue revivida la demanda?
Inicialmente, un tribunal de distrito descartó el caso, argumentando que Allstate no había demostrado ciertos elementos clave, como la dependencia de la aseguradora en las facturas fraudulentas o el nexo directo entre el fraude y los pagos realizados. Sin embargo, la Corte de Apelaciones del Quinto Circuito revirtió esa decisión por varias razones jurídicas importantes:
- El delito base adecuado: El tribunal señaló que el caso se basa en el delito de mail fraud (fraude postal), una figura jurídica federal, y no en un fraude común cuya prueba requiere demostrar “dependencia” particular como en el fraude tradicional.
- Causalidad directa: Los jueces consideraron que Allstate sí presentó suficientes hechos que demuestran que, si no hubiera sido por las facturas infladas, las aseguradoras no habrían pagado las sumas correspondientes en los acuerdos.
- Elementos de la demanda satisfechos: Además, se concluyó que Allstate proporcionó información detallada (quién, qué, cuándo, dónde y cómo) en su denuncia para cumplir con los requisitos de formular alegaciones de fraude con precisión.
En consecuencia, las acusaciones de fraude bajo la Ley RICO (Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act) han sido reinstauradas, junto con reclamos de enriquecimiento injusto y conspiración para defraudar. El caso regresará ahora al tribunal de distrito para seguir con el proceso.
¿Cuál es el impacto para Allstate y el sector asegurador?
1. Señal contra el fraude organizado
El fallo de la Corte de Apelaciones refuerza la capacidad de las aseguradoras para perseguir legalmente esquemas complejos de fraude que van más allá de simples reclamaciones aisladas. Esto es crucial, ya que, según estimaciones, el fraude en seguros médicos y de automóvil cuesta decenas de miles de millones de dólares cada año en EE. UU.
2. Relevancia para reclamaciones médicas
El caso subraya la importancia de que las aseguradoras investiguen exhaustivamente reclamaciones médicas que muestren patrones inusuales, como visitas a centros poco conocidos, pruebas diagnósticas excesivas o relaciones sospechosas entre abogados y proveedores médicos.
3. Señales en los mercados financieros
Las noticias sobre la reinstauración de esta demanda también han tenido impacto en el mercado de valores de Allstate. Algunos informes financieros señalaron que la acción de la compañía mostró movimientos negativos debido a la “incertidumbre legal” generada por litigios continuos, a pesar de los esfuerzos por controlar pérdidas relacionadas con reclamos fraudulentos.
Otros casos legales relevantes en EE. UU.
Aunque el caso de los $4.7 millones es uno de los más recientes, Allstate —y el mercado asegurador en general— enfrenta múltiples desafíos legales:
- Demandas por prácticas de manejo de reclamos: Por ejemplo, demandas que acusan a aseguradoras de retrasar o subvalorar pagos de reclamaciones comerciales, perjudicando a pequeños negocios y uniéndolas a posibles litigios por “mala fe”.
- Acciones por prácticas de recolección de datos: En otros sectores, se han planteado demandas contra aseguradoras por supuestamente recopilar datos de manejo de clientes sin consentimiento para beneficios comerciales.
- Problemas con primas y seguros de hogar: Recientemente también han surgido casos sobre ajustes en primas y condiciones de cobertura, que han llevado a revisiones regulatorias y acuerdos judiciales en otros estados.
Conclusión
La decisión de revivir la demanda de Allstate no solo es una victoria procesal para la aseguradora, sino también un recordatorio de que las aseguradoras de América están cada vez más dispuestas a utilizar herramientas legales potentes para combatir el fraude y recuperar pérdidas. A medida que las reclamaciones complejas—especialmente las médicas y de lesiones de tráfico—sigan siendo un punto de presión para el sector, casos como este pueden sentar precedentes importantes para la industria.
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